1. कार्डधारी का नाम :
2. Cardholder Name :
(वरिष्ठ महिला का नाम)
(गृहस्थी की मुखिया 18 वर्ष या उससे अधिक की महिला होगी। यदि 18 वर्ष से कम उम्र की महिलाएं हों तो पुरुष गृहस्थी का मुखिया होगा। जैसे ही 18 वर्ष महिला की उम्र होगी वह गृहस्थी की मुखिया हो जायेगी)
3. पिता/पति का नाम:
4. आवासीय पता :-
गाँव/वार्ड:
प्रखंड / नगर-पालिका:
जिला का नाम:
5. लक्षित जन वितरण प्रणाली के दुकानदार का नाम / पता :-
वितरक का नाम:
वितरक का पता: